Documentul portabil A1 pentru pluriactivitate. Documentele necesare pot fi obtinute de la CNPP

Multumim frumos pentru raspuns. Suplimentar, presupunand ca salariatul roman are resedinta in Romania, va rugam sa nu comunicati care din documentele de mai jos se depun la Casa Nationala de Pensii Publice. Cerere pentru determinarea legislaiei aplicabile in caz de pluriactivitate desfurata pe teritoriul altor state membre UE, pe teritoriul statelor SEE si/sau pe teritoriul Elvetiei, conform procedurii prevazute la articolul 16 din Regulamentul nr. 987/2009 CATRE - CASA NATIONALA DE PENSII PUBLICE, DIRECTIA RELATII INTERNATIONALE Subsemnatul/a........................................................................................................, CNP......................................................................, identificat prin C.I ............................ , cu domiciliul in ............................................................................................................... , va rog sa-mi confirmati ca nu am nu am avut, in perioada................................................................................ , calitatea de asigurat la sistemul de securitate sociala din Romania. Mentionez ca aceasta informatie imi este necesara pentru a-mi desfasura activitatea in baza contractului cu (numele angajatorului si statul membru al Uniunii Europene, altul decat Romania, respectiv statul membru al Spaiului Economic European i/sau Elvetia) ............................................................................................ in perioada / incepand cu data de ....................................................................................... Declar pe propria raspundere ca in prezent nu am am calitatea de asigurat la sistemul de securitate sociala din Romania si ca nu am alt angajator exceptand pe cel mentionat mai sus am alt angajator exceptand pe cel mentionat mai sus Atasez:- Copie C.I - Copie contract de munca Cu multumiri, Data: Semnatura Date de contact - tel: - email: DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE pentru determinarea legislatiei aplicabile in caz de pluriactivitate Subsemnatul...................................................................................................................................... Avand codul numeric personal...................................................................................................... Cu domiciliul/locul de sedere obtinut in ................................................................................ .............................................................................................................................................................. Posesor al actului de identitate........................................................................................................... in vederea determinarii de catre CNPP legislatiei de securitate sociala aplicabile, conform prevederilor Regulamentelor 883/2004 si 987/2009, declar urmatoarele: A) Desfasor activitati salariate in doua sau mai multe state membre, dupa cum urmeaza: 1) Se vor preciza urmatoarele informatii pentru fiecare stat membru implicat: a) in statul membru 1 (se va mentiona denumirea statului).............................................. i) Timpul de lucru: ore/zile/saptamana/luna........................................................... (se vor incercui unitatile de timp pentru care s-a optat) ii. Nivelul veniturilor realizate saptamanal/lunar (se vor incercui unitatile de timp pentru care s-a optat) in moneda in care se realizeaza: b) In statul membru 2 (se va mentiona denumirea statului)............................................. i.Timpul de lucru: ore/zile/saptamana/luna ........................................................... (se vor incercui unitatile de timp pentru care s-a optat) ii. Nivelul veniturilor realizate saptamanal/lunar (se vor incercui unitatile de timp pentru care s-a optat) si moneda in care se realizeaza: .................................................................................................................................... c) In statul membru 3 (se va mentiona denumirea statului)........................................... i.Timpul de lucru: ore/zile/saptamana/luna ........................................................... (se vor incercui unitatile de timp pentru care s-a optat) i. Nivelul veniturilor realizate saptamanal/lunar (se vor incercui unitatile de timp pentru care s-a optat) si moneda in care se realizeaza: .......................................................................................................................................... d) In statul membru 4 (se va mentiona denumirea statului)............................................ i.Timpul de lucru: ore/zile/saptamana/luna ........................................................... (se vor incercui unitatile de timp pentru care s-a optat) e) Nivelul veniturilor realizate saptamanal/lunar (se vor incercui unitatile de timp pentru care s-a optat) si moneda in care se realizeaza: .......................................................................................................................................... f) In statul membru 5 (se va mentiona denumirea statului)........................................... ii. Timpul de lucru: ore/zile/saptamana/luna ........................................................... (se vor incercui unitatile de timp pentru care s-a optat) iii. Nivelul veniturilor realizate saptamanal/lunar (se vor incercui unitatile de timp pentru care s-a optat) si moneda in care se realizeaza: .......................................................................................................................................... 2) Activitatea salariata pe teritoriul statelor membre mentionate la pct.1) se desfasoara: Simultan Alternativ Exclusiv pe teritoriul unui stat membru .......................................................................... (de mentionat care este acesta), pe perioada: de la........................... pana la ................... Temporar pe teritoriul unui stat membru ....................................................................... (de mentionat care este acesta), pe perioada: de la ................... pana la ........................... B) Desfasora activitati independente in doua sau mai multe state, dupa cum urmeaza: 1) Se vor preciza urmatoarele informatii pentru fiecare stat membru implicat: a) In statul membru 1 (se va mentiona denumirea statului) ................................ i) Cifra de afaceri realizata semestrial/anual si moneda ................................... ii) Nivelul veniturilor realizate saptamnal/lunar (se vor incercui unitatile de timp pentru care s-a optat) in moneda in care se realizeaza: .................................................................................................................................... iii)Timpul de lucru ore/zile/saptamana/luna ........................................................... (se vor incercui unitatile de timp pentru care s-a optat) iv) Numarul serviciilor prestate saptamanal/lunar/anual ................................... v) Numarul partenerilor de afaceri, clientilor saptamanal/lunar/anual .......................................................................................................................... b) In statul membru 2 (se va mentiona denumirea statului) ................................ i. Cifra de afaceri realizata semestrial/anual si moneda ................................... ii. Nivelul veniturilor realizate saptamanal/lunar (se vor incercui unitatile de timp pentru care s-a optat) si moneda in care se realizeaza: .................................................................................................................................... iii.Timpul de lucru ore/zile/saptamana/luna........................................................... (se vor ncercui unitatile de timp pentru care s-a optat) iv. Numarul serviciilor prestate saptamanal/lunar/anual................................... v. Numarul partenerilor de afaceri, clientilor saptamanal/lunar/anual .......................................................................................................................... c) In statul membru 3 (se va mentiona denumirea statului)................................ i. Cifra de afaceri realizat semestrial/anual si moneda................................... ii. Nivelul veniturilor realizate saptamanal/lunar (se vor incercui unitatile de timp pentru care s-a optat) in moneda in care se realizeaza: .................................................................................................................................... iii.Timpul de lucru ore/zile/saptamana/luna ........................................................... (se vor incercui unitatile de timp pentru care s-a optat) iv. Numarul serviciilor prestate pe saptamana/lunar/anual................................... v. Numarul partenerilor de afaceri, clientilor saptamanal/lunar/anual .......................................................................................................................... 2) Activitatea independenta pe teritoriul Romaniei sau pe teritoriul celuilalt/celorlalte state membre se desfasoara: Simultan Alternativ Exclusiv pe teritoriul unui stat membru........................................................................ (de mentionat care este acesta), pe perioada: de la............................ pana la ...................... Temporar pe teritoriul unui stat membru..................................................................... (de mentionat care este acesta), pe perioada: de la ........................ pana la ........................... Se vor preciza urmtoarele informatii pentru fiecare stat membru implicat: 3) Pentru determinarea centrului de interes al activitatii lucratorilor independenti se va preciza: a) Locul de desfasurare a activitatii i) Fix si permanent (se vor preciza statul membru si adresa de desfasurare a activitatii).................................................................................. ii)Temporar si/sau adhoc (se vor preciza statul membru si adresa de desfasurare a activitatii)................................................................................. C) Desfasor o activitate salariata si o activitate independenta in state membre diferite, dupa cum urmeaza: Desfasor activitatea salariat in statul/statele........................................................................ Desfasor activitatea independenta in statul/statele.............................................................. Considerati ca in situatia dumneavoastra ar trebui aplicata legislatia: i) Statului membru (de mentionat denumirea).............................................. ii) Motivul.......................................................................................................................................................................................................................................... Precizez ca am citit si completat cu atentie continutul declaratiei de mai sus, fiind constient de consecintele savarsirii infractiunii de fals in declaratii prevazut la art. 292 din Codul Penal al Romaniei, dupa care am semnat. Data: Semnatura: Catre: CASA NATIONALA DE PENSII PUBLICE Str. Latina nr. 8, sector 2, Bucuresti Directia Relatii Internationale Partea a II-a Anexa 10 Declaratie pe proprie raspundere pentru determinarea legislatiei aplicabile in caz de pluriactivitate DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE pentru determinarea legislatiei aplicabile in caz de pluriactivitate Subsemnatul: Avand codul numeric personal: Cu domiciliul/locul de sedere obisnuit in: Posesor al actului de identitate: In vederea determinrii, de ctre CNPP, a legislaiei de securitate social aplicabile, conform prevederilor Regulamentelor 883/2004 i 987/2009, declar urmtoarele: PERIOAD DE REFERIN:de la .//. pn la .//. A)Desfor activiti salariate n dou sau mai multe state membre, dup cum urmeaz: 1)Se vor preciza urmtoarele informaii pentru fiecare stat membru implicat: a)n statul membru 1 (se va meniona denumirea statului): i.Timpul de lucru: ore/zile/sptmn/lun: . (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) ii.Nivelul veniturilor realizate sptmnal/lunar: .. (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) iii.Denumirea i adresa angajatorului/ilor din statul menionat b)n statul membru 2 (se va meniona denumirea statului): i.Timpul de lucru: ore/zile/sptmn/lun: . (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) ii.Nivelul veniturilor realizate sptmnal/lunar: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) iii.Denumirea i adresa angajatorului/ilor din statul menionat c)n statul membru 3 (se va meniona denumirea statului): i.Timpul de lucru: ore/zile/sptmn/lun: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) ii.Nivelul veniturilor realizate sptmnal/lunar: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) iii.Denumirea i adresa angajatorului/ilor din statul menionat d)n statul membru 4 (se va meniona denumirea statului): i.Timpul de lucru: ore/zile/sptmn/lun: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) ii.Nivelul veniturilor realizate sptmnal/lunar: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) iii.Denumirea i adresa angajatorului/ilor din statul menionat e)n statul membru 5 (se va meniona denumirea statului): .. i.Timpul de lucru: ore/zile/sptmn/lun: . (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) ii.Nivelul veniturilor realizate sptmnal/lunar: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) iii.Denumirea i adresa angajatorului/ilor din statul menionat 2)Activitatea salariat pe teritoriul statelor membre menionate la pct.1) se desfoar: Simultan Alternativ Exclusiv pe teritoriul unui stat membru (de menionat care este acesta), pe perioada:de la .././ pn la.././ Temporar pe teritoriul unui stat membru (de menionat care este acesta), pe perioada:de la .././ pn la.././ B)Desfor activiti independente n dou sau mai multe state, dup cum urmeaz: 1)Se vor preciza urmtoarele informaii pentru fiecare stat membru implicat: a)n statul membru 1 (se va meniona denumirea statului): . i.Cifra de afaceri realizat semestrial/anual i moneda: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) ii.Nivelul veniturilor realizate sptmnal/lunar: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) iii.Timpul de lucru: ore/zile/sptmn/lun: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) iv.Numrul serviciilor prestate sptmnal/lunar/anual: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) v.Numrul partenerilor de afaceri, clienilor sptmnal/lunar/anual: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) b)n statul membru 2 (se va meniona denumirea statului): i.Cifra de afaceri realizat semestrial/anual i moneda: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) ii.Nivelul veniturilor realizate sptmnal/lunar: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) iii.Timpul de lucru: ore/zile/sptmn/lun: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) iv.Numrul serviciilor prestate sptmnal/lunar/anual: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) v.Numrul partenerilor de afaceri, clienilor sptmnal/lunar/anual: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) c)n statul membru 3 (se va meniona denumirea statului): i.Cifra de afaceri realizat semestrial/anual i moneda: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) ii.Nivelul veniturilor realizate sptmnal/lunar: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) iii.Timpul de lucru: ore/zile/sptmn/lun: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) iv.Numrul serviciilor prestate sptmnal/lunar/anual: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) v.Numrul partenerilor de afaceri, clienilor sptmnal/lunar/anual: (se vor ncercui unitile de timp pentru care sa optat) 2)Activitatea independent pe teritoriul Romniei sau pe teritoriul celuilalt/celorlalte state membre se desfoar: Simultan Alternativ Exclusiv pe teritoriul unui stat membru (de menionat care este acesta), pe perioada:de la .././ pn la.././ Temporar pe teritoriul unui stat membru (de menionat care este acesta), pe perioada:de la .././ pn la.././ Se vor preciza urmtoarele informaii pentru fiecare stat membru implicat: 3)Pentru determinarea centrului de interes al activitii lucrtorilor independeni se va preciza: a)Locul de desfurare a activitii i.Fix i permanent (se vor preciza statul membru i adresa de desfurare a activitii): ii.Temporar i/sau adhoc (se vor preciza statul membru i adresa de desfurare a activitii): C)Desfor o activitate salariat i o activitate independent n state membre diferite, dup cum urmeaz: Desfor activitatea salariat n statul/statele: Desfor activitatea independent n statul/statele: Considerai c n situaia dumneavoastr ar trebui aplicat legislaia: i)Statului membru (de menionat denumirea): ii)Motivul: Precizez c am citit i completat cu atenie coninutul declaraiei de mai sus, fiind contient de consecinele svririi infraciunii de fals n declaraii prevzut la art. 326 din Codul Penal al Romniei, dup care am semnat. DataSemntura Multumesc!